TRATAMIENTO DE VITILIGO EN CUBA

El vitiligo es una enfermedad en la cual las células que fabrican el pigmento de la piel (melanina) se destruyen dando lugar a manchas blancas, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque los lugares más frecuentes son:
1) Cara, cuello, párpados, nariz, pezones, ombligo y genitales.
2) Pliegues del cuerpo como axilas e ingles.
3) Lugares que han sufrido traumatismos como cortes, rascaduras, quemaduras.
4) Alrededor de lunares pigmentados.
5) Pelo, apareciendo en forma de canas en cuero cabelludo o barba.
6) Retina de los ojos. La enfermedad destaca por los frecuentes problemas psicológicos que acarrea, fruto del carácter antiestético de sus lesiones, que dificulta de manera notable, y sobre todo, en personas de piel morena, el intercambio en las relaciones sociales.

La mitad de las personas que desarrollan vitiligo tienen alguna perdida de pigmento antes de los 20 años. Una quinta parte de los pacientes con vitiligo tienen familiares con esta misma enfermedad. El vitiligo es una enfermedad benigna y en la mayor parte de los casos constituye solo un problema estético, no obstante una minoría de pacientes tienen mayor riesgo de padecer las siguientes enfermedades: Enfermedades de la glándula tiroides. Anemia perniciosa (falta de vitamina B12). Enfermedad de Addison (funcionamiento insuficiente de la glándula suprarrenal). Alopecia areata (caída de pelo a rodales). Es conveniente realizar en todos los pacientes con vitiligo una analítica que incluya un hemograma, una bioquímica sanguínea y un estudio del nivel de hormonas tiroideas (T3,T4,TSH), a fin de descartar una posible asociación con alteraciones del tiroides, anemia perniciosa y diabetes mellitus.

La melanina es la sustancia que determina el color de la piel, cabello y ojos. Se trata de un pigmento fabricado en la piel por unas células llamadas melanocitos. Si los melanocitos no fabrican melanina o su número disminuye, el color de la piel se vuelve blanco.

La causa del vitiligo se desconoce. En algunas personas las manchas blancas aparecen tras sufrir un estrés emocional o un trauma físico como una quemadura. Existen 3 teorías sobre las causas del vitiligo. Según la primera de ellas, los melanocitos son destruidos por un proceso autocitotóxico; en la segunda un mecanismo inmunitario sería la causa fundamental y en la tercera se sugiere la implicación de un factor neural. Teoría autodestructiva. En el proceso biológico normal de melanogénesis se forman metabolitos intermediarios, algunos de los cuales, si se acumulan en suficiente cantidad, pueden resultar tóxicos para el melanocito.

Esta teoría sugiere, por tanto, que los melanocitos son destruidos como resultado de la acumulación de estos precursores tóxicos de la melanina, por una inadecuada eliminación de los metabolitos o por una producción excesiva de éstos. Teoría autoimnunitaria. Los melanocitos son destruidos por un mecanismo inmunitario. Esto se sustenta en la conocida asociación clínica del vitiligo con diversos procesos de naturaleza autoinmune, así como en la detección en algunos pacientes de anticuerpos frente a antígenos del melanocito y de anticuerpos órgano-específicos (antitiroideos, anticélulas parietales, etc.)
Existen discrepancias en considerar a este mecanismo autoinmune la causa primaria de la enfermedad o como reacción secundaria a alguna agresión del melanocito que implique la liberación de antígenos, con la subsiguiente formación de anticuerpos.
También existen evidencias que implican la posibilidad de un mecanismo inmunitario celular en la patogenia del vitiligo. Teoría neural. Propone la existencia de factores neuroquímicos, liberados en las terminaciones nerviosas periféricas, que serían responsables de la destrucción de los melanocitos.

El comienzo del vitiligo y su gravedad en cuanto a la pérdida de pigmento varía en cada persona. Las personas blancas notan la pérdida de pigmento durante el verano, ya que se produce un contraste marcado entre la piel con vitiligo y la piel bronceada. Las personas de piel morena pueden observar el comienzo del vitiligo en cualquier época. En los casos graves, se pierde el pigmento de casi la totalidad del cuerpo, exceptuando los ojos. No existe ninguna forma de predecir qué cantidad de pigmento va a perder una persona.

Algunas enfermedades y el estrés producen una mayor pérdida de pigmento. El vitiligo comienza habitualmente con una pérdida rápida de pigmento, la cual se sigue de un periodo más lento en el cual la piel no cambia. Mas tarde, la pérdida de pigmento comienza de nuevo, muchas veces después de que el individuo sufre un trauma físico (quemadura solar) o psíquico. La pérdida de color puede continuar hasta que por razones desconocidas, el proceso se detiene. Los ciclos de pérdida de pigmento, seguidos de periodos de estabilidad pueden continuar indefinidamente.
Es raro que un paciente con vitiligo se repigmente espontáneamente. Muchos pacientes que dicen que ya no tienen vitiligo es porque se han despigmentado completamente, se han vuelto blancos. Estos pacientes parecen curados pero la realidad es que no lo están. El vitiligo puede también asumir otras formas clínicas, que, aunque no es habitual encontrarlas en la práctica diaria, es conveniente recordar:

a) vitiligo completo o universal: la despigmentación en estos casos afecta a la totalidad de la superficie corporal, aunque suele dejar pequeñas áreas de piel pigmentada normal
b) vitiligo segmentario: en esta forma el área despigmentada sigue una distribución en dermatomos
c) vitiligo ocular: en una proporción muy variable de casos, pueden detectarse cambios pigmentados en el iris y/o retina, que suelen ser asintomáticos.
d) halo nevus: muchos pacientes con vitiligo refieren una historia previa o presente de lunares con un halo blanco.
A veces puede constatarse en la exploración física, al observarse un halo de despigmentación periférico en un nevus pigmentario, que suele conducir a la desaparición del mismo.

El vitiligo ha tenido hasta hace muy poco tiempo fama de incurable. En los últimos años el tratamiento ha mejorado considerablemente fundamentalmente porque se han desarrollado cabinas bronceadoras de rayos ultravioleta A de alta intensidad y también porque se conocen nuevas sustancias favorecedoras de la pigmentación. A pesar de todo, el tratamiento del vitiligo sigue siendo difícil y sobre todo, largo. Debe comprenderse claramente que los resultados no se ven a corto sino a largo plazo. Existen 3 tipos de tratamientos:

1. Tratamiento restaurador del pigmento o de repigmentación con radiación ultravioleta A.
2. Tratamiento con medicamentos favorecedores de la repigmentación.
3. Tratamiento destructor del pigmento o de despigmentación.
   

El tratamiento de repigmentación consiste en tomar un medicamento llamado psoralen y horas mas tarde exponer la piel a la radiación ultravioleta A. Por ello a este tratamiento se le llama PUVA (Psoraleno + UVA). Puede hacerse con luz natural en las estaciones de primavera-verano, pero es preferible el uso de cabinas de rayos UVA artificiales, porque tienen una intensidad constante y mucho mayor que la del sol y porque permiten la realización del tratamiento a lo largo de todo el año. En ambos casos, los psoralenos se activan con la luz ultravioleta y aumentan la disponibilidad de células productoras de pigmento en la superficie de la piel, estimulando así la repigmentación. Los psoralenos empleados para el tratamiento son el trimetilpsoralen y el oxsoralen.

Al paciente se le prescribe una dosis de psoralen de acuerdo a su peso y se le instruye para que 2 horas más tarde, exponga su piel a una fuente computarizada de rayos UVA de alta intensidad o a la luz del sol. La hora aconsejada para la exposición con luz natural es de 12 de la mañana a 4 de la tarde. Los tratamientos deben hacerse 3-4 veces a la semana. Las lámparas solares ordinarias así como las cabinas de rayos UVA de los salones de estética no sirven para este tratamiento porque no tienen la longitud de onda o la intensidad suficiente para la interacción entre el medicamento y la radiación.
Las personas que están recibiendo tratamiento con PUVA deben utilizar gafas de sol durante la exposición a la radiación y también durante el resto del día los días en que tengan sesión.

Todos los pacientes no son buenos candidatos para el tratamiento de repigmentación con rayos UVA. La persona ideal para este tratamiento debe reunir los siguientes requisitos:

Pérdida de pigmento de menos de 5 años de duración. Pueden tratarse pacientes con vitiligo de más de 5 años de duración pero los resultados no son tan buenos.

Los pacientes deben tener al menos 10 años de edad. El tratamiento puede hacerse en niños más pequeños, pero es tedioso y se consiguen mejores resultados cuando el niño está interesado en el tratamiento. El proceso es largo y requiere mucha paciencia. Además, los niños menores de 9 años, aún no han completado el desarrollo del cristalino, y ante el riesgo de cataratas, nunca deben emplearse los psoralenos orales. En estos casos el tratamiento deberá ser tópico o con fármacos que no produzcan daño fototóxico ocular, como la Fenilalanina (Alanin).

En general, los niños y adultos jóvenes responden mejor que los mayores. Los pacientes deben tener buena salud. Las mujeres embarazadas no deben tratarse ya que el tratamiento es peligroso para el feto.

El paciente debe tener tiempo para realizar el tratamiento 3 veces a la semana durante un periodo de tiempo de 2 a 5 años. El 85% de los pacientes tratados con PUVA responden al tratamiento en mayor o menor medida e incluso en muchos casos hay repigmentación total. Hay que señalar que tras las primeras 3 semanas de tratamiento, los pacientes pueden presentar un peor aspecto estético, debido al contraste que se produce entre la piel bronceada sana y las manchas blancas con vitiligo.
Poco después se inicia la repigmentación en forma de motitas parduscas que confluyen y comienzan a cubrir la mancha blanca de vitiligo, con lo que el aspecto de la piel mejora. En algunos casos pueden emplearse soluciones que contienen psoralenos para aplicar sobre las manchas y 2 horas después exponer la piel a sol. Este tratamiento, al igual que el anterior hace que la piel se vuelva muy sensible al sol y muy susceptible de sufrir quemaduras, si la exposición es excesiva. Se acepta, en general, que en vinílicos que afectan a menos del 20% de la superficie cutánea el tratamiento debe ser tópico. En casos de vitiligo que afecta al 50% o más de la superficie cutánea la actitud debe ser tratar sólo las zonas visibles, despigmentar, o la abstención terapéutica.

Con los tratamientos actuales se consigue muy escasa o ninguna repigmentación en casos de vitiligo segmentario y acrofacial, así como en aquellos casos de lesiones en palmas, plantas, flexuras de muñecas, tobillos, pies y párpados.

Es posible que asociando una o varias de las modalidades de tratamiento oral y/o tópico hoy disponibles se puedan conseguir un mayor porcentaje y/ o rapidez de repigmentación.

PREVIO EXAMEN DE UN MEDICO DERMATOLOGO. Cremas de Cortisona (clobetasol). El empleo prolongado de estas cremas se ha mostrado de gran utilidad como tratamiento de base de las manchas de vitiligo en ciertas localizaciones.

La crema deberá aplicarse a días alternos dos veces al día encima de las manchas blancas. Al día siguiente se aplica Hidraderm Leche corporal sobre los lugares donde se aplicó la crema de cortisona el día anterior. Esta leche previene el daño que produce el empleo a largo plazo de las cremas de cortisona. Fenilalanina (Alanin). Es un aminoácido esencial, precursor de la melanina, el pigmento de la piel. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación y detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito, la célula que fabrica el pigmento de la piel. Puede tomarse sin sol. Otras veces se aconseja que se tome 30 minutos antes de la exposición al sol o los rayos UVA (Pauva). El tratamiento con Alanin debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.

Primuvit. Contiene aceites de prímula y borraja, cuyas semillas son ricas en ácido linoléico y gammalinoléico, sustancias que regulan la síntesis de prostaglandinas, por lo que su aporte corrige algunas alteraciones inmunológicas que acompañan a esta enfermedad. El producto deberá tomarse sin interrupciones durante largo tiempo. Deben tomarse varias cápsulas al día repartidas tras las principales comidas. Las cápsulas pueden pincharse con una aguja y su contenido de aceite extraerse y verterse en la leche, papillas, zumos, etc. El tratamiento con Primuvit debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.
Vitaminas. La vitamina A, C, B12 y otras vitaminas favorecen la repigmentación de la piel por lo que intermitentemente pueden prescribírsele cápsulas o inyecciones a base de estas sustancias.

Melagenina. Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años. La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación.

Nosotros desaconsejamos. Injertos cutáneos. Pueden emplearse en zonas que no repigmenten tras tratamientos previos, o inicialmente en zonas que se conoce son de difícil repigmentación, así como en casos de vitíligo segmentario. Sin embargo, deben considerarse previamente los riesgos de fenómeno de Koebner en las zonas donantes, y la posibilidad de defectos inestéticos en las áreas receptoras.

Si en una persona el vitiligo ha afectado a mas del 50% de las áreas expuestas del cuerpo, no es aconsejable el tratamiento de repigmentación, sino que en cambio resulta más fácil, el blanquear las áreas que aun tienen pigmento.

Esto se hace con cremas que contienen monobenzil éter de hidroquinona. La mayoría de los pacientes que se someten a tratamientos despigmentantes quedan muy satisfechos con el resultado, pero estos pacientes deberán siempre proteger su piel de las radiaciones solares mediante el uso de ropa adecuada y filtros solares con factor de protección superior a 15.

A algunos pacientes con manchas de vitiligo les agrada ocultar o camuflar ciertas manchas blancas mientras siguen el tratamiento. Esto puede hacerse con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto. Existen además técnicas de micropigmentación (maquillaje permanente) que pueden ser útil en determinados casos.